巧合成災

國家地理頻道有個節目－「空中浩劫」，以模擬演出的方式，分別以乘客、機師等不同人的視角，從一開始旅客登機、起飛，一直到事故發生、後續善後及調查為止，重現事件的整個過程。

像是最近播出的兩個案例，一個是「太陽神航空522號班機」，因為維修人員失誤，飛行員誤解警報含義，機艙失壓，燃料耗盡失事；一個是「大韓航空007號班機」，機師起飛後沒有啟動慣性導航系統（INS）。結果班機大大偏離原定航道，誤闖蘇聯領空後被蘇聯軍方擊落。這兩件案例都造成了數百人的喪生，但歸咎其因，真的就是一連串看起來不起眼的失誤與巧合造成，經由該節目的呈現與抽絲剝繭的究因，會讓人感嘆若是能多注意這些小細節，是不是就能避免這麼大的災難？

【莫以誤小而不改】

企業裡多少流程、品質問題看起來是多麼微小，許多員工在ISO的規範下檢討卻又是那麼不在意，殊不知就這麼「小小」的問題或障礙會造成多大的影響，友的狀況經過檢討沒有改善，甚至於是檢討根本就搔不到癢處，「矯正」都只是治標而不是治本，「預防」會有效果更是緣木求魚了。

看著影片描述飛機失事的因果，更讓人感到在一龐大機制下造成問題的多樣性，任何的細節、人為疏失（偏偏人為疏失是造成失事的主因）造成如此大的傷害，就有企業因為產品NG而面對龐大的賠償金額而倒閉，對企業、對員工都不是件好事，能避免嗎？能！事發後能挽救嗎？那可就不一定了！

【莫將成敗靠運氣】

「運氣」向來是眷顧有準備並且準備好的人，若在當時那再多注意一點，是不是不會造成這麼大的影響？可惜的是世上並沒有一種叫做後悔的藥，企業經營與營運要靠運氣真的是很危險的事。

經營企業其實就跟高飛空中的飛機一樣，要注意各種突發的狀況，更要去因應這些變數，反應慢了、緩了就真的再也難以挽救，而再也沒有比墜落更壞的情況了。